Fiche d'engagement

Première adhésion

Association des Secouristes Français Croix-Blanche SUD 92

Cotisation première année : …

Renseignements d'identité

Civilité *Nom *Prénom *Nom de jeune filleDate de naissanceTéléphone *Email *Adresse *Code postal *Ville *

Diplômes de secourisme détenus

Motivation (facultatif)

Documents à fournir

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo maximum par fichier. Les documents marqués * sont obligatoires.

Certificat médical d'aptitude à la pratique du secourisme *

Choisir

Pièce d'identité (recto/verso)

Choisir

Diplômes de secourisme

Choisir

Engagement

Je demande mon adhésion à l'Association des Secouristes Français Croix-Blanche SUD 92. *Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement de l'association. *Je certifie sur l'honneur que tous les renseignements fournis lors de mon adhésion sont exacts (toute omission est punie par le code pénal). *

Fait à *Le *Signature (nom et prénom) *

Conformément à la loi informatique et libertés et au RGPD, vous disposez d'un droit de consultation et de rectification sur les données vous concernant.

Complétez les champs obligatoires (*), joignez le certificat médical et cochez les trois déclarations.